Терапия экспозиции (терапия воздействием)

В процессе применения разнообразных системных техник человек планомерно и последовательно подвергается воздействию стимула или ситуации, которая вызывает у него расстройство и причиняет ему душевные страдания. Это воздействие осуществляется в комфортных условиях безопасной среды, в которой человек может снизить уровень тревожности и ослабить модели избегания ситуаций, вызывающих у него страх – и такая проработка позволяет ему существенно повысить качество своей жизни.

КАК РАБОТАЕТ ТЕРАПИЯ ЭКСПОЗИЦИИ (ТЕРАПИЯ ВОЗДЕЙСТВИЕМ)?

Если человек периодически испытывает беспокойство и тревожность из-за специфического страха, фобии или травмирующего воспоминания, он начинает избегать любых напоминаний об этом объекте или событии. Однако это избегание может только усугубить ситуацию, наделяя сущность или объект, вызывающий страх, ещё большей силой и властью. Терапия экспозиции нацелена на снижение интенсивности иррациональных переживаний, которые возникают у клиента при столкновении с определённым объектом или ситуацией, и для этого используется подконтрольное воздействие различных аспектов проблемного стимула, которое осуществляется в атмосфере безопасности и надёжности.

Например, в ходе лечения арахнофобии (или боязни пауков) с помощью терапии воздействием, терапевт сначала просит клиента представить себе паука в своём воображении. На следующих сеансах эта визуализация повторяется – причём с каждым разом специалист просит клиента делать эти картины все более яркими и живыми и предлагает сценарии ещё более интенсивного взаимодействия с пауком, и то же время помогая клиенту освоить полезные навыки и умения, позволяющие справляться с происходящим, и предоставляя ему поддержку. После снижения уровня тревожности можно перенести воздействие в объективную реальность: сначала терапевт может принести коробку с настоящим пауком и поставить её в дальний конец кабинета. Затем дистанция постепенно уменьшается, и в конце концов терапевт может посадить живого паука в руку клиента.

ИСТОРИЯ ТЕРАПИИ ЭКСПОЗИЦИИ (ТЕРАПИИ ВОЗДЕЙСТВИЕМ)

В основе этого вида терапии лежат работы таких бихевиористов, как Иван Павлов и Джон Уотсон. Это течение зародилось в начале 1900-тых годов, и его фундаментом стали принципы классического обусловливания, сформулированные Павловым. Возможно, самым известным примером классического обусловливания является эксперимент Павлова с собаками, в ходе которого он планомерно и методично тренировал собак на выделение слюны после звука колокольчика. В 1924 году бихевиорист Мэри Кавер Джонс изменила вектор развития этой области, приблизив ее к современной терапии воздействием в ходе своих исследований контр-обусловливания – это процесс трансформации нежелательных выученных реакций с их превращением в желательные модели и закреплением новых реакций в сознании. Кавер Джонс использовала приятные позитивные переживания и еду, дарующую комфорт, для того чтобы постепенно «стереть» боязнь кроликов, проявляющуюся у маленького мальчика.

Несколько десятилетий спустя, в 1958 году, бихевиорист Джозеф Вольпе разработал методику систематической десенсибилизации – в рамках этого подхода использовалось расслабление, иерархия тревожности (составление списка стимулов, вызывающих тревогу, от самых тревожных до наименее тревожных) и терапия воздействием. Основная цель этой практики – снижение степени чувствительности клиента к пугающим объектам или ситуациям. Чуть позже, в 1970-тых годах, Стэнли Рахман разработал методику экспозиции и предотвращения реакций в ходе своей работы с людьми, переживающими обсессии и компульсии. В рамках этой методики терапевт просил клиента вызвать в воображении обсессивные мысли, а потом целенаправленно воздержаться от реализации компульсий или специфических моделей поведения, нацеленных на снижение тревожности.

В последние 30 лет область применения терапии воздействием расширялась все больше и больше. Методика экспозиции и предотвращения реакции (ЭПР) (ERP) и систематическая десенсибилизация продолжают активно использоваться в наши дни.

КАКИЕ ТЕХНИКИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ В ТЕРАПИИ ЭКСПОЗИЦИИ (ТЕРАПИИ ВОЗДЕЙСТВИЕМ)?

Терапия экспозиции (или терапия воздействием) использует несколько методик для постепенного снижения интенсивности проблемных эмоциональных реакций. Терапевты, специализирующие на этом виде терапии, проводят всестороннюю оценку каждого случая для того чтобы определить, какая комбинация техник окажется наиболее эффективной для данного конкретного клиента.

И вот какие виды воздействия используются в рамках этой методики: 

• Воображаемая экспозиция: при применении этого вида воздействия терапевт просит клиента представить себе пугающий объект или ситуацию в своём воображении – то есть столкнуться со своим страхом на ментальном уровне, рисуя его в своём сознании. Например, человек с агорафобией (боязнью людных мест) может представить себе, что он стоит в холле торгового центра в окружении толпы людей.
• Экспозиция в естественных условиях: при использовании этого вида воздействия человек сталкивается с определённым объектом или ситуацией в реальности. Например, человек с аэрофобией может поехать в аэропорт и понаблюдать за тем, как взлетают самолёты.
• Виртуальная экспозиция: этот вид воздействия сочетает элементы воображаемой экспозиции и экспозиции в естественных условиях – то есть человек оказывается в ситуации, которая кажется ему реальной, но на самом деле она создана искусственно. К примеру, человек с акрофобией (боязнью высоты) может надеть очки виртуальной реальности и пережить спуск по пожарной лестнице.

Терапия экспозиции (терапия воздействием) включает следующие специфические техники: 

• Систематическая десенсибилизация: эта методика включает освоение техник расслабления, составление иерархии тревожности и воздействие проблемного объекта или ситуации с постепенным усилением его интенсивности. Тренировка расслабления может включать прогрессивное мускульное расслабление, успокаивающие виды и звуки и/или управляемый поток образов. В процессе составления иерархии тревожности может использоваться Шкала субъективных единиц дискомфорта Вольпе – она позволяет составить список событий, вызывающих тревогу, и оценить их по шкале от 0 до 100. Затем клиент подвергается воздействию всех этих пунктов в том порядке, в котором они представлены в списке (от меньшего к большему), и одновременно он тренируется в использовании выученных техник расслабления для снижения уровня стресса и тревожности.
• Градуированная экспозиция: эта методика похожа на систематическую десенсибилизацию, но она не предполагает использование техник расслабления.
• Флудинг (затопление): в ходе применения этой техники экспозиция может быть воображаемой, или она может происходить в естественных условиях. Человек переживает интенсивное воздействие объектов или событий, провоцирующих тревожность, в течение длительного времени. Как правило, флудинг применяется после значительного снижения изначального уровня тревожности.
• Длительная экспозиция (ДЭ): эта техника доказала свою эффективность в проработке проблем, связанных с травмой; по сути эта методика похожа на флудинг, но она также включает элементы психоообразования и когнитивной переработки.
• Методика экспозиции и предотвращения реакции (ЭПР): этот подход даёт выраженный эффект в плане ослабления связей между обсессивными и компульсивными моделями – в ходе лечения терапевт провоцирует и активизирует обсессии клиента, а потом поощряет человека воздерживаться от реализации компульсий или совершения поведенческих ритуалов.

Дополнительные техники:

• Когнитивная реструктуризация: многие терапевты дополняют терапию воздействием техниками с когнитивным компонентом для того чтобы активизировать и усилить дальнейший прогресс. Специалист проводит рефрейминг проблемных моделей мышления, которые удерживают страх или фобию в сознании и подпитывают ее существование.
• Медикаментозная терапия: психотропные медикаменты (такие, как антидепрессанты и бензодиазепины) оказались весьма эффективными в облегчении биологических симптомов тревожности, однако в большинстве случаев применяется комбинация фармакотерапии и терапии экспозиции.

КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ С ПСИХИЧЕСКИМ ЗДОРОВЬЕМ МОЖНО РЕШИТЬ С ПОМОЩЬЮ ТЕРАПИИ ЭКСПОЗИЦИИ (ТЕРАПИИ ВОЗДЕЙСТВИЕМ)?

Терапию экспозиции (терапию воздействием) можно использовать при наличии целого ряда проблем и расстройств психического здоровья. Эта методика оказалась очень полезной для многих людей, которые страдали от проблем, связанных с психологической травмой. Ниже представлен список состояний, при которых можно использовать этот вид терапии (этот список не является исчерпывающим): 

• Фобии 
• Социальная тревожность 
• Генерализованная тревожность 
• Посттравматический стресс (ПТСР) 
• Проблемы, связанные с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) 
• Острый стресс или другие проблемы, связанные с травмой 
• Панические атаки

НАСКОЛЬКО ЭФФЕКТИВНОЙ ЯВЛЯЕТСЯ ТЕРАПИЯ ЭКСПОЗИЦИИ (ТЕРАПИЯ ВОЗДЕЙСТВИЕМ)?

Преимущества терапии экспозиции были зафиксированы во многих отчётах и публикациях, и результаты проведённых исследований позволили этому виду терапии укрепиться на позиции предпочтительного варианта лечения некоторых проблем и расстройств психического здоровья.

• Результаты исследования 2012 года, опубликованные в "Вестнике исследований и разработок в области реабилитации", говорят о том, что продолжительное использование терапии экспозиции (терапии воздействием) является золотым стандартом лечения посттравматического стресса – особенно при наличии травмы, связанной с участием в боевых действиях или службой в вооружённых силах.
• Согласно данным Международного общества ОКР, у 7 из 10 пациентов с проблемами, связанными с обсессивно-компульсивными моделями, наблюдается снижение интенсивности тревожащих симптомов на 60-80 % после прохождения лечения, которое представляет собой комбинацию терапии экспозиции и предотвращения реакций (ЭПР) и когнитивной реструктуризации.
• В журнале "Психиатрия-Таймс" публиковались результаты проведённого мета-анализа, согласно которым люди, прошедшие терапию экспозиции, сообщали о сохранении позитивных результатов на протяжении примерно четырёх лет после окончания лечения. 90 % участников исследования говорили о том, что интенсивность тревожности снизилась, и 65 % опрошенных заявили об исчезновении своей специфической фобии.

ПРОБЛЕМЫ И ОГРАНИЧЕНИЯ ТЕРАПИИ ЭКСПОЗИЦИИ (ТЕРАПИИ ВОЗДЕЙСТВИЕМ)

Несмотря на то, что результаты большей части проведённых исследований поддерживают эффективность и продуктивность терапии воздействием, у этого вида лечения также есть несколько ограничений, достойных упоминания. Несмотря на обилие задокументированных доказательств успешности этого подхода, многие профессиональные терапевты и консультанты не применяют его в своей практике. Некоторые эксперты считают, что так происходит из-за того, что доступ к специализированному обучению и тренировкам является ограниченным. К тому же в ходе опроса психологов, занимающихся лечением ПТСР, выяснилось, что многие из них верят в то, что терапия экспозиции (терапия воздействием) может только усугубить симптомы. Возможно, именно эта убеждённость в вероятном ухудшении ситуации не даёт многим специалистам использовать эту методику.

Марк Пфеффер - директор Центра паники и тревожности в Чикаго, штат Иллинойс – считает, что терапия воздействием предполагает довольно тяжёлую работу, в ходе которой человек вынужден переживать проблемные чувства и эмоции, которых он так старался избежать. При неправильном применении этой методики её позитивные эффекты могут значительно ослабнуть – именно поэтому так важно строго следовать рекомендациям квалифицированного терапевта, прошедшего надлежащее обучение, и не бросать курс лечения, даже если вам стало значительно лучше. Во многих случаях терапия экспозиции даёт благотворный эффект, который сохраняется надолго, и результаты исследований снова и снова поддерживают эффективность этой методики в лечении тревожности, фобий и многих других психических расстройств и проблем на уровне психического здоровья.