ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ?
На данный момент ДПТ используется для лечения людей с довольно серьезными или хроническими психическими заболеваниями и такими проблемами, как склонность к самоповреждению, расстройства пищевого поведения и проблемные пищевые привычки, зависимости и посттравматический стресс, а также пограничное расстройство личности. Изначально ДПТ создавалась для борьбы с хроническими суицидальными мыслями, которые были симптомом пограничного расстройства личности.ДПТ может помочь в решении целого ряда вопросов, связанных с заботой о психическом здоровье. Она включает следующие компоненты:
- Развитие и совершенствование имеющихся способностей: ДПТ создает оптимальные условия для совершенствования и развитию существующих навыков и умений. В ходе лечения пациент осваивает четыре базовых набора умений, каждый из которых объединён общей целью, и это – набор умений для регуляции эмоций, набор для развития осознанности, комплекс навыков для эффективного межличностного взаимодействия и набор, помогающий справляться со стрессом.
- Генерализация (Обобщение): терапевты, практикующие ДПТ, используют различные техники для расширения сферы применения новых навыков и умений, распространяя их на все и любые обстоятельства и условия. Люди, проходящие терапию, учатся применять новые знания дома, в школе, на работе, в ходе взаимодействия с сообществом. Например, терапевт может попросить клиента поговорить с партнершей о конфликте, который присутствует в их отношениях, и в ходе этого разговора, перед ним и после него клиент может попрактиковаться в использовании навыков и умений, связанных с регуляцией эмоций.
- Повышение уровня мотивации: в ДПТ используются индивидуализированные программы воздействия для снижения интенсивности проявления проблемных моделей поведения, способных негативно повлиять на качество жизни человека. Например, терапевт может использовать форму само-мониторинга – заполнение такого опросника поможет ему скорректировать план сеанса так, чтобы самые серьёзные проблемы решались в первую очередь.
- Совершенствование и развитие способностей самого терапевта и повышение уровня его мотивации: ДПТ часто применяется при работе с людьми, страдающими от хронических и весьма серьезных проблем в области психического здоровья, которые сопровождаются интенсивным проявлением симптомов, и поэтому терапевтам тоже необходима поддержка и наставничество. Сторонний наблюдатель – специалист, отслеживающий ход лечения и контролирующий ситуацию - предотвратит опосредованное травмирование самого терапевта и поможет ему избежать выгорания. Довольно часто это наставничество принимает форму регулярных собраний команды специалистов – на таких собраниях терапевты могут получить поддержку и дать поддержку своим коллегам, потренироваться в использовании новых навыков и умений и получить полезный совет, касающийся клинической работы.
- Структурирование окружающей среды: целью терапии часто является создание оптимальных условия для закрепления позитивных и адаптивных моделей поведения и их распространения на все обстоятельства окружающей среды. Например, если пациент проходит сразу несколько программ лечения внутри одного учреждения, терапевт может проанализировать их содержание и создать все условия для того чтобы человек мог отработать новые позитивные умения и модели поведения также в рамках других программ.
Проблемы, с которыми сталкиваются многие люди, проходящие курс ДПТ, могут быть довольно сложными и очень серьёзными – именно поэтому консультирование в команде профессионалов считается очень важным и даже обязательным для специалистов, применяющих ДПТ. Эта команда состоит из руководителей групп и других терапевтов. На таких собраниях терапевты, работающие со сложными и проблемными случаями, могут предложить и получить поддержку, повысить уровень мотивации и пройти терапию - при наличии такой необходимости.
РАЗВИТИЕ И ИСТОРИЯ
ДПТ была разработана Маршей Линехан в 1970-тых годах. Она работала с людьми, имеющими диагноз "пограничное расстройство личности", и индивидуумами, которых постоянно терзали суицидальные мысли. В ходе работы с этими двумя группами населения она сформулировала теоретические принципы ДПТ. Линехан была заинтригована когнитивно-поведенческой терапией, и она пробовала применять стандартную КПТ в своей практике. Однако Линехан и ее коллеги столкнулись с целым рядом трудностей в ходе исследований эффективности КПТ при работе с вышеозначенными группами пациентов. И вот какие проблемы были выявлены в процессе использования стандартной КПТ:- Пациенты не воспринимали вмешательства, нацеленные на достижение изменений, как правомерные и обладающие определённой силой, и поэтому они нередко отказывались от терапии, проявляли агрессию по отношению к терапевту или выдавали другие негативные реакции, лежащие между этими двумя крайностями.
- В ходе воссоздания модели усиления и подкрепления на уровне терапевтических отношений специалиста и пациента наблюдалось замедление или полная остановка качественной проработки – в итоге вместо этого поощрялось избегание и перенаправление концентрации. Когда терапевт подталкивал пациента к изменениям, тот выдавал гневную реакцию. Когда терапевт позволял пациенту меняться самостоятельно, тот выдавал позитивный отклик. И эта петля дурачила как терапевта, так и пациента – им казалось, что они идут верной дорогой, но ретроспективный анализ показывал, что это не так.
- Из-за высокой интенсивности проявления симптомов и множества сложностей, связанных с кризисными состояниями, терапевты тратили много времени на проработку вопросов безопасности, потому что здесь присутствовали некоторые моменты, вызывающие особую озабоченность – такие, как суицидальные мысли и жесты, враждебность и угрозы в адрес терапевта и модели поведения, травматичные для самого пациента. Довольно часто у них оставалось совсем немного времени и ресурсов для обучения полезным навыкам и умениям, позволяющим справляться с происходящим, и проработки поведенческого функционала.
После внесения всех этих корректировок и дополнений в практику КПТ Линехан опубликовала первое официальное руководство под названием "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности" – оно было издано в 1993 году. С тех пор популярность ДПТ значительно выросла. За последние годы было проведено множество исследований, которые подтвердили эффективность и продуктивность ДПТ. На данный момент эта форма терапии практикуется в десятках стран по всему миру. Она также представлена в Реестре программ и практик с доказанной эффективностью, составленном Службой контроля за употреблением различных веществ и ментальным здоровьем.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДПТ
ДПТ включает три основных системы теоретических принципов: поведенческая научная биосоциальная модель развития хронических расстройств психического здоровья, практики развития осознанности из дзен-буддизма и философия диалектики.Биосоциальная теория объясняет процесс формирования и развития проблем, связанных с пограничным расстройством личности, следующим образом: некоторые люди от рождения отличаются большей эмоциональной уязвимостью. Отсутствие четкой структуры и стабильности в окружающей среде может усилить негативные реакции такого человека и привести к тому, что их внешние выражения примут экстремальные формы. Интенсивные эмоции также могут повлиять на его типичную манеру взаимодействия с социумом, делая ее деструктивной, и такие модели поведения могут негативно отразиться на отношениях, присутствующих в жизни этого человека, и на его функционировании во всех сферах и обстоятельствах. Довольно часто все это приводит к формированию суицидальных моделей поведения и/или постановке диагноза "пограничное расстройство личности".
В ДПТ используются техники развития осознанности, взятые из дзен-буддизма, которые позволяют пациенту на уровне сознания ощутить полное присутствие в моменте "здесь и сейчас". В этом режиме он может спокойно и объективно оценивать различные ситуации. Тренировка навыков осознанности позволит пациенту проанализировать текущий опыт, оценить имеющиеся факты и полностью сконцентрироваться на той задаче, которая стоит перед ним в данный момент.
Диалектика даёт поддержку как пациенту, так и терапевту, позволяя им избежать ловушки крайностей. Терапевты используют диалектику для того чтобы помочь пациенту принять те части своей личности, к которым он испытывает антипатию. Кроме того, диалектика используется для повышения уровня мотивации и воодушевления клиента на совершение изменений в определенных аспектах собственной личности. Синтез полярных противоположностей помогает снизить уровень напряжения и поощряет движение вперед, к терапевтическому прогрессу.
ЭТАПЫ И ЦЕЛИ ДПТ
Эта форма терапии создана для систематичной и всесторонней проработки проблем в порядке их серьёзности. Изначально ДПТ предназначалась для лечения суицидальных наклонностей и экстремальных проявлений эмоций – именно поэтому вмешательство производится поэтапно, с созданием для последовательной проработки всех тревог и забот.Результаты многочисленных исследований говорят об эффективности ДПТ в решении проблем, связанных с пограничным расстройством личности, посттравматическим стрессом, склонностью к самоповреждению и суицидальными наклонностями.
ДПТ состоит из четырёх этапов:
- Этап № 1: основная цель данного этапа – стабилизация состояния пациента. Люди, проходящие терапию, могут страдать от навязчивых мыслей о суициде, проявлять тягу к самоповреждению или переживать зависимость. Они часто говорят о том, что они являются "хроническими неудачниками", и в их жизни ничто и никогда не складывается должным образом. Именно поэтому на первом этапе необходимо создать ощущение безопасности и произвести немедленное кризисное вмешательство, позволяющее пациенту обрести хотя бы некоторый контроль над проблемными моделями поведения.
- Этап № 2: на этой стадии поведение пациента становится более стабильным, но проблемы на уровне психики все еще могут проявляться. Как правило, на этом этапе терапевт выводит на поверхность эмоциональную боль клиента и помогает ему исследовать травмирующие переживания в безопасной обстановке. Основная цель данного этапа – воодушевить пациента на проживание своей эмоциональной боли вместо того, чтобы продолжать замалчивать ее или хоронить ее в глубине души.
- Этап № 3: этот этап подразумевает формулировку разумных целей и повышение качества жизни через продолжение движения вперед. Основная цель данного этапа – обретение счастья и закрепление стабильности.
- Этап № 4: на этом этапе терапевт дает клиенту поддержку и мотивацию для перехода на следующий уровень. В ходе терапии человек может развить и усовершенствовать выученные навыки и умения или поработать над духовной реализацией. Цель этого этапа – помочь пациенту в закреплении и сохранении своей способности достигать успеха и чувствовать себя счастливым, и в то же время мотивировать его на постоянное использование этой способности в повседневной жизни.
НАСКОЛЬКО ЭФФЕКТИВНОЙ ЯВЛЯЕТСЯ ДПТ?
Результаты множества проведенных исследований говорят об эффективности ДПТ. Этот подход оказывается особенно полезным в решении проблем, связанных с пограничным расстройством личности, посттравматическим стрессом, тягой к самоповреждению и суицидальными наклонностями.- В ходе контролируемого испытания, проведённого в стационарных условиях Богусом и др. (2004 г.) выяснилось, что у людей, проходивших курс ДПТ на протяжении трёх месяцев, наблюдались более выраженные изменения по сравнению с теми пациентами, которые получали обычное, стандартное лечение.
- Согласно Национальному реестру программ и практик с доказанной эффективностью, составленному Службой контроля за употреблением различных веществ и ментальным здоровьем, результаты множественных контролируемых испытаний и независимых исследований позволяют говорить о том, что один год прохождения ДПТ сокращает частоту реализации моделей поведения, связанных с самоповреждением, в большей степени по сравнению с альтернативными видами лечения. И вот о чем говорит статистика: через месяц после завершения лечения у испытуемых, прошедших курс ДПТ, наблюдалось всего 0,55 эпизода самоповреждения, тогда как среди людей, получивших обычное, стандартное лечение, этот показатель составлял 9,33.
- В ходе исследования, проведенного Линехан и др. в 2006 году, было вынесено предположение о том, что ДПТ может оказаться весьма эффективной в устранении суицидальных наклонностей – после применения этой методики у участников исследования было отмечено снижение количества попыток покончить с собой. Результаты исследования говорят о том, что прохождение ДПТ снижает интенсивность проявления склонности к суициду на 50 %. Среди этих людей гораздо реже встречались случаи госпитализации в психиатрические клиники, и они также были менее склонны к резкому отказу от лечения до его завершения – по сравнению с теми пациентами, которые прошли стандартную психотерапию у специалистов, считающихся экспертами в лечении суицидальных наклонностей и тяги к самоповреждению.
КРИТИКА И ОГРАНИЧЕНИЯ ДПТ
Значительный массив данных, полученных в ходе исследований, позволяет предположить, что ДПТ является весьма эффективным и действенным способом лечения некоторых психических проблем и расстройств. Однако у этой методики есть определённые ограничения и аспекты, вызывающие критику.- Большая часть доступных исследований эффективности ДПТ подразумевает сравнительно небольшую выборку, и эти исследования сконцентрированы на специфической области психического здоровья населения. Критики утверждают, что нам нужно провести дополнительные исследования для того чтобы выявить степень эффективности ДПТ в проработке многих других видов психических проблем – в том числе комплексных.
- Для использования ДПТ требуется прохождение соответствующего обучения и практическая тренировка полученных навыков. Также специалист должен четко следовать детальной инструкции – это обязательное условие для применения этого подхода. Во многих исследованиях, которые выявили эффективность ДПТ, специалисты, предоставляющие лечение, учились в докторантуре или уже имели какую-то ученую степень. Большинство специалистов прошли обучение и практику у создательницы этого подхода Марши Линехан. Этот факт не обязательно указывает на слабость этой модели как таковой, скорее он подчеркивает необходимость наличия определенного образования и тренировки практического применения всех этих техник – только в этом случае терапия будет предоставлена именно так, как нужно. То есть было бы очень полезно расширить доступ к этим курсам и тренингам для специалистов в области психического здоровья и заинтересованных организаций.
- Многие из исследований и испытаний, посвященных ДПТ, были довольно долгими – они продолжались вплоть до года и включали опросы и мониторинг состояния пациентов после окончания курса лечения. Однако долгосрочные последствия так и не были выявлены, и результаты проведенных исследований ничего не говорят о сроках сохранения полученных результатов. Как правило, эта терапевтическая методика используется для работы с хроническими состояниями и расстройствами, и поэтому было бы очень полезно провести дополнительные исследования, оценивающие терапевтические достижения в долгосрочной перспективе – некоторое время спустя, уже после завершения курса ДПТ.
