ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ ТЕРАПИИ, ПОВЫШАЮЩЕЙ МОТИВАЦИЮ
ТПМ была одним из трех видов вмешательства, которые тестировались в рамках Проекта MATCH – это клиническое испытание различных вариантов лечения алкогольной зависимости проводилось в 1993 году, и оно было инициировано Национальным институтом изучения алкогольной зависимости и алкоголизма (НИИАЗА). ТПМ основана на принципах мотивационной психологии, и в ней используются техники, ассоциирующиеся с мотивационным интервью. Этот вид консультирования был разработан Уильямом Р. Миллером и Стивеном Роллником. В рамках ТПМ техники мотивационного интервью являются частью структурированного терапевтического подхода, который предполагает комплексную оценку моделей поведения, характерных для клиента, и систематическую выдачу обратной связи на основании сделанных открытий и полученных озарений. НИИАЗА разработал подробные руководства и детальные рекомендации по использованию ТПМ.ЦЕЛИ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ, ПОВЫШАЮЩЕЙ МОТИВАЦИЮ
Основная цель ТПМ – помочь человеку избавиться от неуверенности и неопределённости по поводу совершения поведенческих изменений и проработать внутреннее сопротивление этим изменениям (при его наличии). ТПМ концентрируется на активизации и усилении внутренней мотивации через расширение и углубление осознания проблемы, корректировку любых пораженческих и деструктивных мыслей, касающихся проблемы, и повышение уровня уверенности в собственной способности измениться. Терапевт не указывает клиенту на проблему и не говорит, что он может с ней сделать – вместе этого специалист поощряет клиента на высказывание само-мотивирующих утверждений, которые отражают чёткое понимание проблемы и выражают твёрдое намерение измениться.ТПМ может использоваться как единственная методика лечения, но чаще всего она применяется в сочетании с другими видами терапии. Эта методика также может стать предварительным этапом – своеобразной подготовкой, повышающей мотивацию клиента перед началом использования более специфичного терапевтического подхода (к примеру, когнитивно-поведенческой терапии). ТПМ также может применяться совместно с другим видом терапии как способ усиления мотивации для совершения изменений.
В основе ТПМ лежит 5 мотивационных принципов, задающих определённое направление терапевтической работы – и вот в чем они заключаются:
- Проявление сопереживания и эмпатии: терапевт создает безопасную среду, в которой клиент может почувствовать, что его принимают и уважают. Специалист не вступает в прямую конфронтацию с клиентом, а использует рефлексивное слушание – он внимательно слушает все, что говорит человек, а потом выдает обратную связь, преднамеренно внося некоторые изменения в смысл сказанного. Таким образом он дает клиенту знать о том, что его услышали и поняли, и возможность внести свои корректировки в отклик терапевта поощряет пациента на дальнейшее исследование этой темы и уточнение деталей.
- Развитие темы расхождения и несоответствия: в рамках ТПМ терапевт обращает внимание клиента на расхождения между желаемым режимом бытия и тем способом существования, который человек реализует в данный момент. Выявление моментов несоответствия может помочь в идентификации моделей, мешающих достижению целей, и результаты этого анализа могут дать клиенту мощнейший стимул для запуска процесса корректировки поведения.
- Избегание споров и конфронтации: терапевт, использующий ТПМ, избегает прямых споров и давления на пациента по поводу его моделей поведения или каких-то личных проявлений, потому что такие выпады могут активизировать сопротивление, и зачастую после таких «нападок» человек переходит на оборонительные позиции. Для расширения и углубления осознания проблемы используются куда более мягкие и деликатные методы, и любые утверждения по поводу необходимости изменений должны исходить не от терапевта, а от самого пациента.
- Следование за моделями сопротивления вместо их остановки: терапевт не вступает в конфронтацию с моделями сопротивления, проявляющимися у клиента – вместо этого он пытается разрядить их с помощью рефлексивного слушания или просто следуя за тем, что рассказывает клиент. Этот подход может показаться парадоксальным, но он снижает шансы на то, что клиент перейдет на оборонительные позиции на последующих этапах терапии или вовсе откажется от нее. Таким образом терапевт повышает вероятность получения максимального количества полезных преимуществ от всех аспектов этого вида вмешательства.
- Поддержание самоэффективности: мотивация для изменений обычно зависит не только от осознания причин, по которым необходима эта корректировка поведения, но и от веры человека в свою способность справиться с задачами, которые нужно выполнить для достижения желаемых результатов. И один из важных аспектов роли терапевта в этом процессе заключается в следующем: он должен помочь клиенту осознать собственную способность преуспеть в совершении всех этих изменений и вселить в него веру в собственные способности.
КАК ВЫГЛЯДИТ СЕАНС ТЕРАПИИ, ПОВЫШАЮЩЕЙ МОТИВАЦИЮ
Практические способы применения ТПМ могут варьироваться, но обычно она не занимает много времени: как правило, курс ТПМ состоит из четырех сеансов, перед которыми проводится предварительная оценка ситуации – на этом этапе терапевт собирает информацию о моделях поведения, связанных с имеющейся проблемой. На первом из четырех сеансов ТПМ терапевт обычно предоставляет структурированную обратную связь, основанную на результатах предварительной оценки. Этот отклик позволяет пациенту сравнить свое поведение с моделями, характерными для большинства людей, и это помогает ему взглянуть на свои тревоги и заботы с другой стороны, открывая для себя новую перспективу. В ходе сеанса терапевт, скорее всего, будет воодушевлять клиента на исследование и проработку любых тревог и забот, связанных с проблемной моделью, и поощрять его принять во внимание наблюдения и выводы, которые делают другие люди на основании его поведения. Также терапевт может расспросить пациента о его краткосрочных и долгосрочных целях и выявить любые моменты негативного влияния проблемной модели на процесс их достижения.После выявления и прояснения любых тревог и забот, присутствующих у клиента, терапевт может сконцентрироваться на доступных вариантах их проработки и разрешения. Эта методика не подразумевает предписывания и назначения определенных техник и методик – клиент сам определяет, что подойдет лично ему. Например, терапевт может спросить: «Как вы думаете, что вы можете сделать с этой проблемой?». Выяснив мнение клиента по этому поводу, терапевт помогает ему разработать план совершения изменений, который обрисовывает суть этих корректировок, причины, по которым эти изменения являются желательными, и практические шаги, которые клиент должен сделать для достижения этих целей. Часть этой работы может быть проделана на втором сеансе, который строится на фундаменте ранее достигнутого прогресса. На первых сеансах может присутствовать человек, играющий значимую роль в жизни клиента (к примеру, это может быть его близкий родственник или друг). Следующие два сеанса нацелены на активизацию движения вперед и закрепление полученных результатов, и терапевт также поощряет клиента на дальнейшее приложение усилий для сохранения всех этих эффектов.
ТПМ не предполагает споров и конфронтации, и она также не подразумевает вынесения каких-то суждений. Терапевт воздерживается от навешивания диагностических ярлыков, создающих ощущение беспомощности, и он делает особый акцент на личном выборе и самостоятельном обретении контроля над ситуацией. Вместо того чтобы руководить клиентом и направлять его, проводя его через процесс трансформации и обучая его специфическим навыкам и умениям, терапевт, использующий ТПМ, обычно исходит из предположения о том, что у клиента уже есть все ресурсы, необходимые для совершения изменений. И он строит свою работу так, чтобы помочь человеку мобилизовать все эти ресурсы для достижения желаемого исхода.
КОМУ ПОДХОДИТ ТЕРАПИЯ, ПОВЫШАЮЩАЯ МОТИВАЦИЮ?
Результаты исследований снова и снова указывают на эффективность ТПМ в деле формирования и усиления желания оказаться от употребления алкоголя или наркотиков. Также выяснилось, что эта методика снижает серьезность и интенсивность реализации моделей злоупотребления какими-то веществами и увеличивает продолжительность периодов воздержания. Предварительные доказательства также указывают на то, что ТПМ может оказаться очень полезной в проработке других состояний и расстройств - таких, как тревожность, игромания и расстройства пищевого поведения. Этот вид терапии может дать полезные преимущества людям, которые находятся в группе риска с повышенной вероятностью развития подобных состояний и расстройств. Дальнейшие исследования позволяют предположить, что ТПМ может помочь людям, живущим с ВИЧ, в плане корректировки моделей поведения, связанных с рисками для здоровья.ТПМ можно использовать при работе с людьми с самым разным уровнем решимости и целеустремленности. Выяснилось, что эта методика оказывается особенно эффективной, когда человек проявляет сильнейшее сопротивление изменениям, или у него нет никакой мотивации для активных действий в этом направлении. Ярким примером подобных случаев является злоупотребление какими-то веществами: алкоголикам и наркоманам зачастую весьма непросто остановиться, потому что эта зависимость сама поддерживает свое существование и со временем только усиливается. ТПМ нацелена на довольно быстрое достижение изменений, и эта особенность делает этот вид терапии оптимальным в тех случаях, когда контакт пациента с терапевтом ограничен в силу каких-то причин. Отсутствие конфронтации и вынесения каких-то суждений повышает эффективность этого подхода при работе с подростками, которые переживают трудности с формированием собственной идентичности и/или пытаются самоутвердиться в своей независимости.
